Sperma onderzoek vragenlijst

Datum vasectomie / reconstructie

  ..... / ........ / .........

Heeft u eerder uw sperma ter controle ingeleverd?

ja / nee

Zo ja, hoe vaak?

Datum en tijdstip van de zaadlozing:

  ..... / ........ / .........

 .......  : ..........  uur

Heeft u de volledige zaadlozing opgevangen?

ja / nee

Zo niet, welk deel van het monster is verloren gegaan?

begin / midden / eind

Heeft u de afgelopen 3 maanden koorts gehad?

ja / nee

Zo ja, wanneer heeft u koorts gehad?