Wijzigen van informatie in of verwijderen van een medisch dossier

Stap 1 Gegevens van de aanvrager

Vul uw gegevens in.

Uw naam:  

Adres:  

Postcode en woonplaats:          

Telefoonnummer: 

Legitimatiebewijs patiënt: 

Patiëntnummer (indien van toepassing):

Reden van deze aanvraag:

Gegevens van de patiënt

Wilt u informatie opvragen uit een medisch dossier van iemand anders? Vul dan ook deze gegevens in:

Naam patiënt: 

Geboortedatum patiënt:  

Adres patiënt:      

Postcode en woonplaats: 

Patiëntnummer:

 

Stap 2 Welke informatie wilt u wijzigen?

Kruis aan waar uw verzoek over gaat.

O wijzigen van medische gegevens in het medisch dossier (zie stap 2A)

O verwijderen van het medisch dossier

O verwijderen (gegevens uit) BeterDichtbij app

 

Stap 2A. Beschrijf welk soort informatie u precies wilt wijzigen.

U geeft aan welk specialisme, welke periode of datum en welke gegevens (bijvoorbeeld alleen de verslaglegging aan huisarts). U kunt alleen feitelijke gegevens uit het dossier wijzigen, geen meningen of conclusies van uw zorgverlener. Ook kunnen geen gegevens uit de financiële administratie worden gewijzigd.

Specialisme: 

Periode: 

Soort gegevens: 

Verdere toelichting: 

                       

Wijzigen van informatie uit een medisch dossier van iemand anders

Wilt u informatie wijzigen uit een medisch dossier van iemand anders? Dan hebben wij extra informatie van u nodig.

U wilt informatie wijzigen uit een dossier van een wilsonbekwame patiënt:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
• Kopie van de gerechtelijke uitspraak dat de aanvrager de wettelijke vertegenwoordiger is van de patiënt
• Ondertekening door aanvrager

U wilt informatie wijzigen uit een dossier van kinderen tussen 12 en 15 jaar:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van ouder én kind
• Ondertekening door ouder én kind

Voor kinderen onder de 12 jaar mag een ouder zonder toestemming van het kind een informatie uit het dossier opvragen. Bij kinderen vanaf 16 jaar vraagt het kind zelf informatie uit het dossier op.

U wilt informatie wijzigen uit een dossier van iemand anders:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
• Ondertekening door aanvrager én patiënt

Toelichting

Het BovenIJ ziekenhuis gaat er vanuit dat u geen gerechtelijke procedure of andersoortige procedures
tegen ons aanhangig zal maken indien u wenst uw gegevens te laten wijzigen. Wij behouden onze
rechten voor om ons op dit laatste te beroepen. Wij zullen een kopie van het wijzigingsverzoek apart van
uw dossier bewaren.
Een verzoek tot wijzigen van medische gegevens uit dossiers van derden, wordt alleen in behandeling
genomen indien de aanvrager een wettelijke vertegenwoordiger is van de (voormalige) patiënt wiens
gegevens het betreft. Bij een aanvraag van kinderen onder de 12 jaar zijn de ouders wettelijk
vertegenwoordiger. Bij een aanvraag van kinderen tussen 12 en 16 jaar moet er een toestemming zijn
van kind (handtekeningen en legitimatiebewijzen kind) en indien niet strijdig met de medisch
professionele standaard tevens van ouder. De aanvaardbaarheid van aanvragen door adoptie- of
pleegouders wordt door onze juridisch medewerker getoetst.

Stap 3 Ondertekening van uw verzoek

Onderteken uw verzoek.

Ondergetekende,

 

• Wenst wijziging of verwijdering van de hierboven vermelde medische gegevens uit de (elektronische) dossiers van het BovenIJ ziekenhuis of Beter Dichtbij App en heeft kennis genomen van bovenstaande toelichting.
• Accepteert het gezondheidsrisico dat hiervan mogelijk het gevolg is voor zichzelf of degene die ondergetekende wettelijk vertegenwoordigt.
• Accepteert dat om gewenste wijziging / verwijdering uit te kunnen voeren de betreffende functionarissen inzage plegen in het medisch dossier.
• Heeft een kopie van een geldig identiteitsbewijs van zichzelf en/of personen die ondergetekende wettelijk vertegenwoordigt bijgesloten.

Datum:   

Handtekening aanvrager: 

Handtekening patiënt (machtiging):  

 

Wanneer is de handtekening van de patiënt nodig?

De handtekening van de patiënt is nodig als het gaat om:

• een dossier van een kind tussen de 12 en 15 jaar of
• een dossier van iemand anders waarvan u geen wettelijke vertegenwoordiger bent

 

Stap 4 Uw verzoek versturen

Verstuur de ingevulde instructiefolder samen met een kopie van uw legitimatiebewijs naar het secretariaat van de Raad van Bestuur:

• Versturen per mail: 
  Vermeld in de mail ook uw e-mail adres én mobiele telefoonnummer. U ontvangt een SMS op dit telefoonnummer om de beveiligde bijlage te kunnen openen.
• Versturen per brief: BovenIJ ziekenhuis, t.a.v. directiesecretariaat, Statenjachtstraat 1, 1034 CS Amsterdam.

Download via veilige mail

U ontvangt de download in pdf. Wij versturen de download via een veilige mail. Tip: bekijk de folder met de handleiding om veilige mail te lezen. Na ontvangst bent u zelf verantwoordelijk voor de gegevens uit uw dossier die u hebt opgevraagd.