Opvragen van logging gegevens uit een medisch dossier

Stap 1 Gegevens van de aanvrager

Vul uw gegevens in.

Uw naam:  

Geboortedatum:  

Adres:  

Postcode en woonplaats:          

Telefoonnummer: 

Legitimatiebewijs: 

Patiëntnummer: (indien van toepassing)

Gegevens van de patiënt

Wilt u informatie opvragen uit een medisch dossier van iemand anders? Vul dan ook deze gegevens in:

Naam: 

Geboortedatum:  

Adres:      

Postcode en woonplaats: 

Legitimatiebewijs: 

Patiëntnummer:

 

Stap 2 Welke informatie wilt u opvragen?

Kruis aan welke informatie u wilt opvragen

Ik wil informatie opvragen uit:

O mijn eigen dossier

O het dossier van een wilsonbekwame patiënt

O het dossier van mijn kind

O het dossier van een overleden patiënt

O het dossier van een andere derde (iemand anders)

 

Beschrijf over welke periode u logging gegevens wilt opvragen:

Periode: 

Verdere toelichting: 

                       

Hebben wij extra gegevens nodig?

Wilt u informatie opvragen uit een medisch dossier van iemand anders? Dan hebben wij extra informatie van u nodig.

U wilt informatie wijzigen uit een dossier van een wilsonbekwame patiënt:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
• Kopie van de gerechtelijke uitspraak dat de aanvrager de wettelijke vertegenwoordiger is van de patiënt
• Ondertekening door aanvrager

U wilt informatie wijzigen uit een dossier van kinderen tussen 12 en 15 jaar:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van ouder én kind
• Ondertekening door ouder én kind

Voor kinderen onder de 12 jaar mag een ouder zonder toestemming van het kind een informatie uit het dossier opvragen. Bij kinderen vanaf 16 jaar vraagt het kind zelf informatie uit het dossier op.

U vraagt informatie uit een dossier van een overleden patiënt:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
• Aantoonbare toestemming van patiënt óf aantoonbaar kunnen maken dat er sprake is van een incident of een ander zwaarwegend belang
• Ondertekening door aanvrager

U wilt informatie opvragen uit een dossier van iemand anders:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

• Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
• Ondertekening door aanvrager én patiënt.

 

Stap 3 Ondertekening van uw verzoek

Onderteken uw verzoek.

Ondergetekende,

 

Wenst bovenstaande medische gegevens op te vragen in het (elektronische) dossier van het BovenIJ ziekenhuis en heeft de informatie in deze instructiefolder gelezen.

Heeft een fraudebestendig kopie van een geldig identiteitsbewijs meegestuurd van zichzelf en/of personen die ondergetekende wettelijk vertegenwoordigt en/of personen die de aanvrager machtigen deze aanvraag te doen.

Datum:   

Handtekening aanvrager: 

Handtekening patiënt (machtiging):  

 

Wanneer is de handtekening van de patiënt nodig?

De handtekening van de patiënt is nodig als het gaat om:

• een dossier van een kind tussen de 12 en 15 jaar of
• een dossier van iemand anders waarvan u geen wettelijke vertegenwoordiger bent

 

Stap 4 Uw verzoek versturen

Verstuur de ingevulde instructiefolder naar het secretariaat van de Raad van Bestuur:

• Versturen per mail: 
  Vermeld in de mail ook uw e-mail adres én mobiele telefoonnummer. U ontvangt een SMS op dit telefoonnummer om de beveiligde bijlage te kunnen openen.
• Versturen per brief: BovenIJ ziekenhuis, t.a.v. directiesecretariaat, Statenjachtstraat 1, 1034 CS Amsterdam.

Download via veilige mail

U ontvangt de download in pdf. Wij versturen de download via een veilige mail. Tip: bekijk de folder met de handleiding om veilige mail te lezen. Na ontvangst bent u zelf verantwoordelijk voor de gegevens uit uw dossier die u hebt opgevraagd.