Opvragen van informatie uit een medisch dossier

Deze instructiefolder helpt u om informatie te opvragen uit een medisch dossier. Print deze folder, vul uw gegevens in en verstuur de ingevulde folder. Zo weet u zeker dat wij de juiste informatie van u ontvangen om uw verzoek te behandelen.

Stap 1 Gegevens van de aanvrager

Vul uw gegevens in.

Uw naam:  

Geboortedatum:  

Adres:  

Postcode en woonplaats:          

Telefoonnummer: 

Legitimatiebewijs: 

Patiëntnummer: (indien van toepassing)

Gegevens van de patiënt

Wilt u informatie opvragen uit een medisch dossier van iemand anders? Vul dan ook deze gegevens in:

Naam: 

Geboortedatum:  

Adres:      

Postcode en woonplaats: 

Legitimatiebewijs: 

Patiëntnummer:

 

Stap 2 Welke informatie wilt u opvragen?

Kruis aan uit welk dossier u informatie wilt ontvangen.

Ik wil informatie opvragen uit:

O mijn eigen dossier

O het dossier van een wilsonbekwame patiënt

O het dossier van mijn kind

O het dossier van een overleden patiënt

O het dossier van een andere derde (iemand anders)

 

Beschrijf welk soort informatie u precies wilt opvragen.

U geeft aan welk specialisme, welke periode of datum en welke gegevens (bijvoorbeeld alleen de verslaglegging aan huisarts).

Specialisme: 

Periode: 

Soort gegevens: 

Verdere toelichting: 

                       

Hebben wij extra gegevens nodig?

Wilt u informatie opvragen uit een medisch dossier van iemand anders? Dan hebben wij extra informatie

van u nodig.

U vraagt informatie uit een dossier van een wilsonbekwame patiënt:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

  • Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
  • Kopie van de gerechtelijke uitspraak dat de aanvrager de wettelijke vertegenwoordiger is van de patiënt
  • Ondertekening door aanvrager

U vraagt informatie uit een dossier van kinderen tussen 12 en 15 jaar:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

  • Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van ouder én kind
  • Ondertekening door ouder én kind

Voor kinderen onder de 12 jaar mag een ouder zonder toestemming van het kind een informatie uit het dossier opvragen. Bij kinderen vanaf 16 jaar vraagt het kind zelf informatie uit het dossier op.

U vraagt informatie uit een dossier van een overleden patiënt:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

  • Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
  • Aantoonbare toestemming van patiënt óf aantoonbaar kunnen maken dat er sprake is van een incident of een ander zwaarwegend belang
  • Ondertekening door aanvrager

U vraagt informatie uit een dossier van iemand anders:

Deze informatie stuurt u mee met uw verzoek:

  • Fraudebestendig kopie van legitimatiebewijzen van aanvrager én patiënt
  • Ondertekening door aanvrager én patiënt

 

Stap 3 Ondertekening van uw verzoek

Onderteken uw verzoek.

Ondergetekende,

 

Wenst een kopie van bovenstaande gegevens uit de (elektronische) dossiers van het BovenIJ ziekenhuis te ontvangen en heeft de informatie in deze instructiefolder gelezen.

Heeft een fraudebestendig kopie van een geldig identiteitsbewijs meegestuurd van zichzelf en/of personen die ondergetekende wettelijk vertegenwoordigt en/of personen die de aanvrager machtigen deze aanvraag te doen.

Datum:   

Handtekening aanvrager: 

Handtekening patiënt (machtiging):  

 

Wanneer is de handtekening van de patiënt nodig?

De handtekening van de patiënt is nodig als het gaat om:

  • een dossier van een kind tussen de 12 en 15 jaar of
  • een dossier van iemand anders waarvan u geen wettelijke vertegenwoordiger bent

 

Stap 4 Uw verzoek versturen

Verstuur uw verzoek naar het juiste adres.

  • Vraagt u informatie over 1 één specialisme?
    Verstuur de ingevulde instructiefolder naar de polikliniek waar u informatie over opvraagt.
  • Versturen per mail: het mailadres vindt u op de pagina van de polikliniek [link naar afdelingsoverzicht)
  • Versturen per brief: BovenIJ ziekenhuis, ter attentie van de polikliniek…….., Postbus 37610, 1030 BD Amsterdam.
  • U kunt uw verzoek ook persoonlijk afgeven bij de polikliniek.
  • Vraagt u informatie op van meerdere specialismen?
    Verstuur de ingevulde instructiefolder naar het secretariaat van de Raad van Bestuur:
  • Versturen per mail:
    Vermeld in de mail ook uw e-mail adres én mobiele telefoonnummer. U ontvangt een SMS op dit telefoonnummer om de beveiligde bijlage te kunnen openen.
  • Versturen per brief: BovenIJ ziekenhuis, t.a.v. directiesecretariaat, Statenjachtstraat 1, 1034 CS Amsterdam.

Download via veilige mail

U ontvangt de download in pdf. Wij versturen de download via een veilige mail. Tip: bekijk de folder met de handleiding om veilige mail te lezen. Na ontvangst bent u zelf verantwoordelijk voor de gegevens uit uw dossier die u hebt opgevraagd.

Handige links

Een fraude bestendige kopie maken van een ID

[1] U kunt een fraudebestendig kopie van uw ID maken met de app KopieID van de Rijksoverheid. Klik hier voor meer informatie: Hoe maak ik met de KopieID-app een veilige kopie van mijn identiteitsbewijs? | Rijksoverheid.nl,

Zorg na overlijden

 

 

 

Deze website plaatst cookies. Dit doen we om onze site gebruiksvriendelijker te maken, onder andere door analyse van het bezoekersgedrag. Maar u blijft anoniem. Als u verder surft, accepteert u onze cookies.

Terug naar bovenScroll naar boven