In verband met het onderzoek verzoeken wij u de onderstaande vragen te beantwoorden:
| Datum vasectomie / reconstructie | ..... / ........ / ......... |
| Heeft u eerder uw sperma ter controle ingeleverd? | ja / nee |
| Zo ja, hoe vaak? | ............................................. |
| Datum en tijdstip van de zaadlozing: | ..... / ........ / ......... ....... : .......... uur |
| Heeft u de volledige zaadlozing opgevangen? | ja / nee |
| Zo niet, welk deel van het monster is verloren gegaan? | begin / midden / eind |
| Heeft u de afgelopen 3 maanden koorts gehad? | ja / nee |
| Zo ja, wanneer heeft u koorts gehad? | ........................................................ |
Ik heb bovenstaande vragen naar waarheid ingevuld:
Naam: ……………. Handtekening ………………………… Datum: ………….
Wilt u dit ingevulde formulier tegelijk met het spermapotje en het aanvraagformulier van de arts inleveren bij het afnamelaboratorium in het BovenIJ ziekenhuis (begane grond).