Screeningsformulier MRI onderzoek
Dit formulier graag ingevuld inleveren als u voor uw MRI-afspraak komt.
Indien u een van de volgende vragen met ‘ja’ beantwoordt, vragen wij u zo spoedig mogelijk contact op te nemen met de afdeling radiologie. Emailadres: of evt. telefonisch 020-6346 329 (maandag t/m vrijdag van 09:00 tot 17:00).
Vragenlijst
Hoe zwaar bent u ongeveer? ……. kg
Heeft u een pacemaker, oude pacemakerdraden of inwendige defibrillator?*
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u (mogelijk) metaalsplinters in uw oog? (metaalbewerkers/lassers)
Antwoord Ja / Nee
Kogel- of granaatsplinters?
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u een kaakimplantaat met magneetjes waarop het gebit wordt bevestigd?
Antwoord Ja / Nee
Heeft u een tissue expander met magnetische poort? (in verband met een borstreconstructie na amputatie).
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u een gehoorapparaat?
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u een inwendige gehoorsprothese?
Antwoord Ja / Nee
Heeft u clips of stents in de bloedvaten? (hoofdoperatie met vaatclips voor 1990? Vul de gegevens hieronder in)
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u een implantaat? (o.a. neurostimulator, Port-a-Cath, kunst hartklep, elektrisch apparaat of pomp)*
Antwoord: Ja / Nee
Heeft u angst voor kleine ruimtes (claustrofobie)?
Antwoord: Ja / Nee
Bent u zwanger of bestaat er een kans dat u zwanger bent?
Antwoord: Ja / Nee / N.v.t.
Geeft u borstvoeding?
Antwoord: Ja / Nee / N.v.t.
* Wilt u hieronder per implantaat de gegevens invullen? Contactgegevens afdeling radiologie: emailadres telefoon MRI 020-6346 329 De medewerker bekijkt dan samen met u of het onderzoek zonder problemen door kan gaan.
Fabrikant: Soort implantaat: Modelnaam en serienummer:
Jaartal (operatie):
Handtekening patiënt: Gecontroleerd door: