Voorbeeldbrief inzage

Voorbeeldbrief inzage

Voorbeeldbrief voor verzoek tot kopie van uw medisch dossier

Aan het BovenIJ ziekenhuis
Ter attentie van de behandelend arts
dhr. / mevrouw..................................
Postbus 37610
1030 BD Amsterdam

Datum van aanvraag: ......................................................

Betreft: medische gegevens van .................................................... (uw naam)
Geboren: ........... - ........... - ........................... (uw geboortedatum)
Wonend: ........................................................ (uw adres en telefoonnummer)
              ........................................................ 
              ........................................................

 
Geachte heer / mevrouw,

Naar aanleiding van de behandeling bij u vanwege
............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............   
(beschrijving van de aandoening)
verzoek ik u om mij een kopie te verlenen van mijn medisch dossier.

Het betreft de periode
van ........... - ........... - ...................... (begindatum)

tot   ........... - ........... - ...................... (einddatum van de behandeling).

Ik verzoek u mij binnen twee weken na dagtekening van deze brief te laten weten hoe en wanneer ik een kopie van bedoelde gegevens kan verkrijgen.

In afwachting van uw reactie teken ik,

Hoogachtend,

.....................................................................
(uw handtekening)

.....................................................................
(uw naam)

Bijlage: kopie van geldig legitimatiebewijs aanvrager (paspoort/identiteitskaart)