U bevindt zich hier: Home | Patiënt | Rechten en plichten | Inzagerecht medisch dossier | Voorbeeldbrief inzage
Aan het BovenIJ ziekenhuis
Ter attentie van de behandelend arts
dhr. / mevrouw..................................
Postbus 37610
1030 BD Amsterdam
Datum van aanvraag: ......................................................
Betreft: medische gegevens van .................................................... (uw naam)
Geboren: ........... - ........... - ........................... (uw geboortedatum)
Wonend: ........................................................ (uw adres en telefoonnummer)
........................................................
........................................................
Geachte heer / mevrouw,
Naar aanleiding van de behandeling bij u vanwege
............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
(beschrijving van de aandoening)
verzoek ik u om mij een kopie te verlenen van mijn medisch dossier.
Het betreft de periode
van ........... - ........... - ...................... (begindatum)
tot ........... - ........... - ...................... (einddatum van de behandeling).
Ik verzoek u mij binnen twee weken na dagtekening van deze brief te laten weten hoe en wanneer ik een kopie van bedoelde gegevens kan verkrijgen.
In afwachting van uw reactie teken ik,
Hoogachtend,
.....................................................................
(uw handtekening)
.....................................................................
(uw naam)
Bijlage: fraudebestendige [1] kopie van geldig legitimatiebewijs aanvrager (paspoort/identiteitskaart)
[1] U kunt een fraudebestendig kopie van uw ID maken met de app KopieID van de Rijksoverheid. Klik hier voor meer informatie.
Wilt u deze pagina delen via Social media? Accepteer dan eerst de functionaliteit cookies.